N° 11631*01
DEMANDE D’AUTORISATION DE CAPTURE OU D’ENLEVEMENT
A DES FINS SCIENTIFIQUES DE SPECIMENS D’ESPECES ANIMALES PROTEGEES
Titre I du livre IV du code de l’environnement
Arrêté du 22 décembre 1999 fixant les conditions de demande et d’instruction
des autorisations exceptionnelles d’activités portant sur des spécimens d’espèces protégées
A. IDENTIFICATION DU DEMANDEUR	
Nom et Prénom : 	……	
ou	Dénomination (pour les personnes morales) : 	…..…	
Nom et Prénom du mandataire (le cas échéant) : 	…...…..…	
Adresse :	N° 	Rue 	….…...…	
Commune 	……	
Code postal 	
Nature des activités : 	……	…	
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
	……………….…	
Qualification : 	……	…	
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
	………………		

B. IDENTIFICATION DES SPECIMENS	
Nom scientifique
Nom commun	Quantité	Description (1)	
B1			
			
B2			
			
B3			
			
B4			
			
B5			
			
(1) sexe, signes particuliers

C. FINALITE DE LA CAPTURE OU DE L’ENLEVEMENT *	
Inventaire		Etude parasitologique	
Suivi de population		Etude génétique	
Etude écoéthologique		Etude biométrique	
Sauvetage		Autres	
Préciser le programme scientifique dans lequel s’inscrit la demande, l’objectif, les méthodes, les résultats attendus, la portée
locale, régionale ou nationale :
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	…	
Suite sur papier libre	

D. MODALITES DE CAPTURE OU D’ENLEVEMENT *	
Capture définitive	
Capture temporaire		 avec relâcher sur place	
                                                                                                                 avec relâcher différé		
D1. TECHNIQUES DE CAPTURE OU D’ENLEVEMENT UTILISEES	
Capture manuelle		Pièges	 Préciser : 	……	
Capture au filet	 	…..……	
Capture avec épuisette		Autres	 Préciser : 	…	
	……	
Utilisation de sources lumineuses  Préciser : 	…	…	
	….…                              
Utilisation d’émissions sonores	 Préciser : 	…	…	
	……	…..…....	
D2. TECHNIQUES DE MARQUAGE UTILISEES	
Marquage léger	 Description et justification : 	…...……	
	…….…	
Baguage	 Description et justification : 	……	….
	….……...…....
Autres	 Description et justification : 	….…	
	………		
D3. QUALIFICATION DES PERSONNES	
Formation initiale en biologie animale	 Préciser : 	….…	
	………...
Formation continue en biologie animale	 Préciser : 	…...…..
	………....	

E. PERIODE OU DATE DE CAPTURE OU D’ENLEVEMENT	
Préciser la période : 	………	
la date : 	………		

F. LIEUX DE CAPTURE OU D’ENLEVEMENT	
Régions administratives : 	….…	
Départements : 	……	
Cantons :……………………………………………………………………………………………………………………
Arrondissements : ………………………………………………………………………………………………………….
Communes : 	………		

G. MODALITES DE COMPTE RENDU	
Bilan d’opérations antérieures (s’il y a lieu) : 	………	
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..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
	…………………………………………………	
Modalités de compte rendu des opérations à réaliser : 	……	
..........................................................................................................................................................................................................
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..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
	………………………………		
* cocher les cases correspondantes
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