Demande d'autorisation de détention et d'utilisation d’ivoire d’éléphant de l'espèce  " Loxodonta africana " et/ou  " Elephas maximus " 

Je soussigné ………..(1) ………., ………. (2)………., de l'établissement ……….(3)	……….,	
dont le siège social est situé……….. (4) ……………	, ai l'honneur de solliciter par la présente :

•	L'autorisation de détention et d'utilisation relative à l’ivoire d’éléphant (nom scientifique : …………………………….) prévue par l'arrête interministériel du 28 mai 1997 modifié, afin de pouvoir utiliser ce matériau dans le cadre de l'activité de ……….(5) ……….de l'entreprise susnommée.
•	Le renouvellement de l'autorisation de détention et d'utilisation relative à l’ivoire d’éléphant (nom scientifique : …………………………….) prévue par l'arrêté ministériel du 28 mai 1997 modifié, afin de pouvoir  utiliser ce matériau dans le cadre de l'activité de………. (5) ………. de 					
      l'entreprise susnommée.

Cet atelier a été créé en…..,……….(6)………., 			

Mon entreprise dispose d'un stock d'ivoire s'élevant à : ………. (7) 			
Vous trouverez en pièces annexes les copies des documents attestant de l'origine licite de cet ivoire.

Ma marque et/ou mon poinçon sont du (des) modèle(s) suivant(s) :…………………………..			

Je m'engage à me soumettre au contrôle des agents de l'administration désignés à l'article L 215-5 du code rural.

J'atteste sur l'honneur l'absence de condamnation pour des infractions aux dispositions de la convention sur le commerce des espèces de faune et de flore sauvages menacées d'extinction et aux textes pris pour son application.

	Fait à	, le			
	Signature du demandeur :

1 Identité du demandeur
2 Qualité du demandeur (propriétaire, gérant, directeur, etc .)
3 Raison sociale de l'établissement
4 Adresse du siège
5 Indiquer le type d'activité de l'entreprise. Par exemple : ébénisterie, marqueterie, tabletterie, lunetterie, coutellerie, etc.
6 Indiquez ici, si vous le souhaitez, vos éventuelles références professionnelles. Par exemple : ancien élève de l'école X, Meilleur ouvrier de France en ..., etc.
7 Exprimer le stock en kilos. Si vous n'avez pas de stock, mentionner " 0 kilo ".