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Association
Loi du 1er juillet 1901 relative au contrat d’association

  N° 12 156*02
Dossier de
demande de subvention

Nom de l’association : 	

Commune du siège social :________________________________________________________

Veuillez cocher la case correspondant à votre situation :
  Première demande
  Renouvellement d’une demande

Vous trouverez dans ce dossier : 
•	Une présentation de l’association : fiches 1-1, 1-2 et 2 
•	Une demande de subvention
o	Présentation de l’action : fiches  3-1, 3-2 et 3-3
o	Une attestation sur l’honneur : fiche 4
•	Un compte rendu financier de l’action subventionnée : fiche 5 et ses annexes (I et II)
•	La liste des pièces à joindre au dossier : fiche 6

Veuillez envoyer ce dossier à l’une des administrations suivantes :

 Etat 
……………………………………………………..
……………………………………………………..

 Autre organisme public
………………………………………………..
………………………………………………..
	
 Région Nord – Pas-de-Calais
Direction………………………………………………….
…………………………………………………………….

 Département
Direction………………………………………………….
…………………………………………………………….

Cadre réservé au service

Informations pratiques 

Qu’est-ce que le dossier de demande de subvention ?

Ce dossier doit être utilisé par toute association sollicitant une subvention auprès d’une autorité administrative (État, collectivité territoriale, établissement public). Il concerne le financement d’actions spécifiques ou le fonctionnement général de l’association. 

Il ne concerne pas les financements imputables sur la section d’investissements. 

Le dossier comporte 6 fiches :

 Fiche n° 1.1 et 1.2 : Présentation de votre association 
Pour recevoir la subvention, vous devez disposer d’un numéro SIRET et d’un numéro de récépissé en préfecture qui constituera un identifiant dans vos relations avec les services administratifs,. Si vous n’en avez pas, il vous faut dès maintenant en faire la demande à la direction régionale de l’INSEE.
Cette démarche est gratuite. 
Si votre dossier est une demande de renouvellement d’une subvention, ne remplissez que les rubriques concernant des éléments qui auraient été modifiés depuis la demande précédente. 

 Fiche n° 2 : Budget prévisionnel de votre association 
Vous devez remplir cette fiche si votre demande de subvention concerne le fonctionnement général de votre association ou son objet social. Si vous disposez déjà d’un budget respectant la nomenclature du plan comptable associatif, il vous suffit de le transmettre sans remplir la fiche à l’exception de la case précisant le montant de la subvention demandée.  

 Fiche n° 3.1, 3.2, 3.3 et annexe : Description de l’action projetée 
Vous devez remplir cette fiche si la demande de subvention correspond au financement d’une action spécifique que vous souhaitez mettre en place.
Si vous soumettez plusieurs projets et que le contenu de la fiche 3.3 (annexe au budget prévisionnel) est identique à tous, vous avez alors la possibilité de ne transmettre qu’une seule fiche 3.3 pour l’ensemble. Dans ce cas, il est impératif d’indiquer clairement que celle-ci est valable pour l’ensemble des actions.

 Fiche n° 4 : Attestation sur l’honneur 
Cette fiche permet au représentant légal de l’association, ou à son mandataire, de signer la demande de subvention et d’en préciser le montant. 
Votre demande ne pourra être prise en compte que si cette fiche est complétée et signée. 

 Fiche n° 5 : Compte rendu financier 
Le compte rendu financier est composé d’un tableau accompagné de son annexe explicative et d’un bilan qualitatif de l’action. Ce compte rendu est à retourner dans les 6 mois suivant la fin de l’exercice pour lequel la subvention a été accordée. 

 Fiche n° 6 : Pièces à joindre

1-1. .	Présentation de votre association	

Identification de l’association 
Nom de votre association 	
	
Sigle: 	
Objet :	
	
Adresse de son siège social 	
Code postal : 	Commune : 	
Téléphone :	Télécopie :	
Courriel : .	@	
Adresse site internet : 	
Adresse de correspondance, si différente : 	
	
Code postal : 	Commune : 	

Numéro SIRET : 	Numéro de récépissé en préfecture 	
(si vous ne disposez pas de ces numéros, voir « Informations pratiques » en deuxième page) 

Union, fédération ou réseau auquel est affiliée votre association 
(indiquer le nom complet, ne pas utiliser de sigle). 

Identification du responsable de l’association 
(le représentant légal : le président ou autre personne désignée par les statuts) 
Nom : 	Prénom : 	
Fonction : 		
Téléphone : .........................................................Courriel : 	

Identification de la personne chargée du dossier de subvention 
Nom : 	Prénom : 	
Fonction : 		
Téléphone : 	Courriel : 	

Identités et adresses des structures associatives relevant du secteur marchand avec lesquelles vous êtes lié : 

	

1-2. .	Présentation de votre association

Pour un renouvellement, ne compléter que les informations nouvelles 
ou les mises à jour	

I.  Renseignements administratifs et juridiques 

Date de publication de la création au Journal Officiel : 	

Votre association dispose-t-elle d’agrément(s) administratif(s)? 	 oui 		 non 
Si oui, vous préciserez le(s)quel(s) : 

Type d’agrément :		attribué par :		en date du :

					

Votre association est-elle reconnue d’utilité publique ? 	 oui 		 non 
Date de publication au Journal Officiel : 	 

Votre association dispose-t-elle d’un commissaire aux comptes ? 	 oui 		 non 

II.  Renseignements concernant les ressources humaines 

Nombre d'adhérents de l'association : 	 
(à jour de la cotisation statutaire au 31 décembre de l’année écoulée) 

dont          hommes           femmes

Moyens humains de l’association 
(Bénévole : personne contribuant régulièrement à l’activité de votre association, de manière non rémunérée)

Bénévoles 		

Nombre total de salariés		
Nombre de salariés 
(en équivalent temps plein travaillé ou ETP)		

Cumul des cinq salaires annuels bruts les plus élevés : 	Euros. 

2. .	Budget prévisionnel de l’association

Dans le cas où l’exercice de l’association est différent de l’année civile, il vous appartient de préciser les dates de début et de fin d’exercice.	

Exercice 200..	date de début : 		date de fin 	

CHARGES 	MONTANT EN EUROS (2)	PRODUITS (1) 	MONTANT 
EN EUROS (2)	
60 - Achat 		70 - Vente de produits finis, prestations de services, marchandises 		
Achats d'études et de prestations de services 		Prestation de services 		
Achats non stockés de matières et de fournitures 		Vente de marchandises 		
Fournitures non stockables ( eau, énergie) 		Produits des activités annexes 		
Fourniture d'entretien et de petit équipement 				
Autres fournitures 		74- Subventions d’exploitation 		
61 - Services extérieurs 		Etat : (précisez les services sollicités)		
Sous-traitance générale 		- DIREN NPDC		
Locations 		-		
Entretien et réparation 		Conseil Régional : (précisez les directions sollicitées)		
Assurance 		-		
Documentation 		-		
Divers 		Département(s): (précisez les directions sollicitées)		
62 - Autres services extérieurs 		-		
Rémunérations intermédiaires et honoraires 		- 		
Publicité, publication 		Commune(s):		
Déplacements, missions 		-		
Frais postaux et de télécommunications 		Organismes sociaux ( à détailler): 		
Services bancaires, autres 		-		
63 - Impôts et taxes 		-		
Impôts et taxes sur rémunération, 		Fonds européens 		
Autres impôts et taxes 		CNASEA (emplois aidés) 		
64- Charges de personnel 		Autres recettes (précisez) 		
Rémunération des personnels, 		-		
Charges sociales, 		75 - Autres produits de gestion courante 		
Autres charges de personnel 		Dont cotisations 		
65- Autres charges de gestion courante 		76 - Produits financiers 		
66- Charges financières 		77 - Produits exceptionnels 		
67- Charges exceptionnelles 		78 – Reprises sur amortissements et provisions 		
68- Dotation aux amortissements (provisions pour renouvellement) 		79 - transfert de charges 		
TOTAL DES CHARGES PREVISIONNELLES 		TOTAL DES PRODUITS PREVISIONNELS 		
86- Emplois des contributions volontaires en nature 		87 - Contributions volontaires en nature 		
Secours en nature 		Bénévolat 		
Mise à disposition gratuite de biens et prestations 		Prestations en nature 		
Personnel bénévole 		Dons en nature 		
TOTAL DES CHARGES 		TOTAL DES PRODUITS 		

L’association sollicite une subvention globale de	€

(1) L’attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d’autres financeurs publics valent déclaration sur l’honneur et tiennent lieu de justificatifs. Aucun document complémentaire ne sera susceptible d’être demandé si cette partie est complétée en indiquant les autres services et collectivités sollicitées. 
(2) Ne pas indiquer les centimes d’euros 

3-1.	Description de l’action

Remplir une fiche par action pour laquelle vous sollicitez une subvention, et non une fiche pour la globalité. Vous devez donc produire autant de fiches que d’actions menées.	

Personne chargée de l’action : 
Nom : 	Prénom : 	
Téléphone :	Courriel : 	

Présentation de l’action 

	Nouvelle action  	Renouvellement d’une action 

Quels sont les objectifs de l’action ? 

Quel en est le contenu ? 

Quels en sont le(s) public(s) cible(s) ? 

Combien de personnes en seront bénéficiaires ?  (estimation)

Quel est le lieu (ou quels sont les lieux) prévu de réalisation de l’action ? 

Quelle est la date de mise en œuvre prévue ? 

Quelle est la durée prévue de l’action (précisez le nombre de mois ou d’années) ? 

Quels sont les indicateurs et les méthodes d’évaluation prévus pour l’action ? (à remplir obligatoirement)

Veuillez indiquer toute information complémentaire qui vous semblerait pertinente : 

3-2..	Budget prévisionnel de l’action	

Exercice 200…

CHARGES 	MONTANT EN EUROS(2)	PRODUITS (1) 	MONTANT 
EN EUROS(2)	
I. Charges directes affectées à l’action		I. Ressources directes affectées à l’action		
60 - Achat 		70 - Vente de produits finis, prestations de services, marchandises 		
Achats d'études et de prestations de services 				
Achats non stockés de matières et de fournitures 		74- Subventions d’exploitation 		
Fournitures non stockables ( eau, énergie) 		Etat : (précisez les services sollicités)		
Fourniture d'entretien et de petit équipement 		- DIREN NPDC		
Autres fournitures 		-		
61 - Services extérieurs 		Conseil Régional: (précisez les directions sollicitées)		
Sous-traitance générale 		-		
Locations 		-		
Entretien et réparation 		Département(s) (précisez les directions sollicitées)		
Assurance 		-		
Documentation 		- 		
Divers 		Commune(s) (indiquer le nom):		
62 - Autres services extérieurs 		-		
Rémunérations intermédiaires et honoraires 		Organismes sociaux ( à détailler): 		
Publicité, publication 		-		
Déplacements, missions 		-		
Frais postaux et de télécommunications 		Fonds européens 		
Services bancaires, autres 				
63 - Impôts et taxes 		CNASEA (emplois aidés)		
Impôts et taxes sur rémunération				
Autres impôts et taxes 		Autres subventions (précisez)		
64- Charges de personnel 		- 		
Rémunération des personnels, 		-		
Charges sociales		75 - Autres produits de gestion courante 		
Autres charges de personnel 		Dont cotisations 		
65- Autres charges de gestion courante 		76 - Produits financiers 		
66- Charges financières 		77 - Produits exceptionnels 		
67- Charges exceptionnelles 		78 – Reprises sur amortissements et provisions 		
68- Dotation aux amortissements (provisions pour renouvellement) 		79 - transfert de charges 		
				
II. Charges indirectes affectées à l’action		II. Ressources indirectes affectées à l’action		
Charges fixes de fonctionnement				
Frais financiers				
Autres				
				
86- Emplois des contributions volontaires en nature 		87 - Contributions volontaires en nature 		
Secours en nature 		Bénévolat 		
Mise à disposition gratuite de biens et prestations 		Prestations en nature 		
Personnel bénévole 		Dons en nature 		
TOTAL 		TOTAL 		

L’association sollicite une subvention de ………………………….euros
 
(1) L’attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d’autres financeurs publics valent déclaration sur l’honneur et tiennent lieu de justificatifs. Aucun document complémentaire ne sera susceptible d’être demandé si cette partie est complétée en indiquant les autres services et collectivités sollicitées. 
(2) Ne pas indiquer les centimes d’euros. 

3-3.	Annexe au budget prévisionnel de l’action	

I.	Quels critères avez-vous utilisés pour répartir les charges indirectes dans les diverses catégories proposées?

II.	Quelles sont les contributions volontaires en nature affectées à la réalisation du projet ou de l'action subventionnée3 ?

III. 	Autres observations sur le budget prévisionnel de l’opération subventionnée

4..	Attestation sur l’honneur	

Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toutes les demandes (initiale ou renouvellement) et quel que soit le montant de la subvention sollicitée. Si le signataire n’est pas le représentant légal de l’association, merci de joindre le pouvoir lui permettant d’engager celle-ci. 

Je soussigné(e), 	 (nom et prénom) 
représentant(e) légal(e) de l’association, 

•	certifie que l’association est régulièrement déclarée 

•	certifie que l’association est en règle au regard de l’ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants ; 

•	certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l’ensemble des demandes de subventions introduites auprès d’autres financeurs publics ainsi que l’approbation du budget par les instances statutaires ; 

•	demande une subvention de : 	€ 

•	précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée  au compte bancaire ou postal de l’association: 

Nom du titulaire du compte : 	

Banque ou centre : 	

Domiciliation : 	

Code Banque / Etablissement	Code guichet	Numéro de compte	Clé RIB / RIP	
				
Joindre un RIB ou un RIP

Fait, le 	 à .	

	Signature 

	
Des informations sur l’obtention d’une garantie ou d’une avance sur fonds de roulement d’un établissement de crédit sont disponibles sur le site http://www.associations.gouv.fr, rubrique « Le financement des associations » " 

Attention 
Toute fausse déclaration est passible de peines d’emprisonnement et d’amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal. 
Le droit d’accès aux informations prévues par la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’exerce auprès du service ou de l’Etablissement auprès duquel vous avez déposé votre dossier.

5..	Compte rendu financier de l’action(1) 
Cette fiche est à retourner dans les 6 mois suivant la fin de l’exercice pour lequel la subvention a été accordée ; sauf en cas de demande de renouvellement de subvention : elle doit alors être remise avec le nouveau dossier pour que celui-ci soit complet. 
Vous pouvez ne renseigner que les cases grises si le budget prévisionnel de l’action projetée a été présenté sous cette forme.	

Exercice 200…			Action :……………………………………..

(1) cf. Arrêté du Premier ministre du 11 octobre 2006 portant fixation des modalités de présentation du compte rendu financier prévu par le quatrième alinéa de l'article 10 de la loi du 12 avril 2000 relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec les administrations. 
(2) L’attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d’autres financeurs publics valent déclaration sur l’honneur et tiennent lieu de justificatifs. Aucun document complémentaire ne sera susceptible d’être demandé si cette partie est complétée en indiquant les autres services et collectivités sollicitées. 
(3) Ne pas indiquer les centimes d’euros. 

Annexe I	au compte rendu financier de l’action4	

I.	Quelles ont été les règles de répartition des charges indirectes affectées à l'action subventionnée (tableau indiquant les critères utilisés pour la ventilation des charges communes par nature) 

II.	Veuillez indiquer et justifier les écarts éventuels entre le budget prévisionnel et la réalisation de l’action 

III.	Quelles sont les contributions volontaires en nature affectées à la réalisation du projet ou de l'action subventionné5 ? 

IV.	Avez-vous des observations à faire sur le compte rendu financier de l’opération subventionnée ? 

	

Je soussigné(e), 	(nom et prénom) 
représentant(e) légal(e) de l’association, 

certifie exactes les informations du présent compte rendu. 

Fait, le 	 à 	 

Signature 

Annexe II au compte rendu financier de l’action Bilan qualitatif de l’action
Cette fiche complémentaire peut être adaptée par les autorités publiques en fonction de leurs priorités d’intervention.	

- Compte tenu de l’espace disponible, vous pouvez réaliser votre bilan sur papier libre -

Quel a été le nombre approximatif de personnes bénéficiaires (par type de publics cibles) ? 

Quels ont été les date(s) et lieu(x) de réalisation de votre action ?

Quels partenaires avez vous mobilisés pour réaliser cette action (associations, collectivités locales...) ? 

Quels supports de communication avez vous utilisés pour amener le public à participer à votre action ?

Quels indicateurs d’évaluation de l’action avez-vous choisis ? Quels sont les résultats ?

Les objectifs de l’action (à rappeler) ont-ils été : 
o	totalement atteints ?
o	partiellement ?
o	pas du tout atteints ? 
Comment l’avez-vous constaté (évaluation « à chaud »,etc.)?

Le contenu de l’action a-t-il évolué en cours de déroulement ? Pourquoi ? 

Pensez-vous reconduire cette action à l’avenir ? Pourquoi ? 
Que modifieriez-vous ?

Avez-vous rencontré des difficultés particulières dans la mise en œuvre de l’action ?

6.  Pièces à joindre à votre dossier	

Cas 1 : Pour une première demande 
(ou si votre demande précédente n’a pas donné lieu à subvention)
1.	Vos statuts régulièrement déclarés, en un seul exemplaire, accompagnés de la copie du récépissé de dépôt en préfecture ;
2.	La liste des personnes chargées de l’administration de l’association (composition du conseil, du bureau, …) ;
3.	Un relevé d’identité bancaire ou postal ;
4.	Si le présent dossier n’est pas signé par le représentant légal de l’association, le pouvoir donné par ce dernier au signataire (fiche 4). 
5.	La délibération du Conseil d’Administration qui autorise la saisine du financeur.

Si votre (ou vos) demande(s) de subvention auprès des différentes autorités administratives est (sont) supérieure(s) à 23 000 euros :
6.	Les derniers comptes financiers annuels (compte de résultat et bilan) approuvés en assemblée générale et leurs annexes ; et certifiés par un commissaire aux comptes pour les associations qui perçoivent plus de 150.000 € d’aides publiques annuellement ;
7.	Le dernier rapport d’activité approuvé en AG.

Cas 2 : Pour un renouvellement (quel que soit le montant demandé )
	Les pièces numérotées 1 à 3 ci-dessus, uniquement si des modifications sont intervenues depuis la demande précédente ;
•	La pièce n°4 si nécessaire ;
•	Les pièces n°5 à 7 impérativement ;
•	Le compte rendu financier et qualitatif conforme aux dispositions de l’arrêté du 11 octobre 2006 relatif au compte-rendu financier prévu par l’article 10 de la loi du 12 avril 2000 relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec les administrations.

 Rappel : 
Vous aurez à fournir l’année suivant l’attribution de votre subvention (que vous soyez ou non demandeur d’une subvention l’année suivante) les pièces –ci-dessous :
 Le dernier rapport annuel d’activité approuvé en assemblée générale
 les comptes financiers annuels (et leurs annexes), approuvés en AG et certifiés par un commissaire aux comptes pour les associations qui doivent se conformer à cette disposition légale.
 Le compte rendu financier de chaque action financée accompagné des annexes I et II. (Remplissez SVP la fiche 5 du dossier CERFA et ses annexes pour chaque action financée)