FORMULAIRE DE DEMANDE DE DONNEES NATURALISTES DANS LE CADRE DU RESEAU DES ACTEURS DE L’INFORMATION NATURALISTE (RAIN)

A. IDENTIFICATION DU DEMANDEUR	

Organisme : 	……	
	Nom et Prénom du représentant: …...…..…	
Adresse :	N° 	Rue 	….…...…	
Commune 	……	
Code postal 	
Tél :………………………………….
E-mail :………………………………
Nature des activités de l’organisme: 	……	…	
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
	……………….…	

B. FINALITE DE L’ETUDE OU DU PROJET*	

Plan de gestion	q	Etude trame verte et bleue	q
DOCOB Natura 2000	q	Autre	q
Inventaire scientifique	q		
Expertise écologique réglementaire	q
	
Préciser exactement la finalité, l’objet de l’étude scientifique et le cadre réglementaire dans lequel s’inscrit la demande(Etude d’impact, étude d’incidence Natura 2000, étude d’incidence Eau, demande d’autorisation au titre de la loi sur l’eau, demande d’autorisation au titre des ICPE, demande d’autorisation de destruction d’espèces protégées…) :
.............................................................................................................................................................................
(Suite sur papier libre)	

C. MAITRE D’OUVRAGE DU PROJET OU DE L’ETUDE	

	Organisme :…..…	
Nom et Prénom du représentant : 	…...…..…	
Adresse :	N° 	Rue 	….…...…	
Commune 	……	
Code postal 	
Nature des activités de l’organisme:…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………..	

D. COMMUNES ET PERIMETRE DE L’ETUDE OU DU PROJET	

Liste des communes du périmètre d’étude :…………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………...
Liste des ZNIEFF et autres périmètres réglementaires concernés (site Natura 2000, site inscrit, site classé, RNN, RNR, APB, ZICO)………………………………………………………………………..         
…………………………………………………………………………………………………………...
Périmètre d’étude (joindre une carte compatible au format SIG : MIF/MID ou SHAPEFILE)

E. TYPE DE DONNEES DEMANDEES*	
Nature des données :
Données faune            q
Données flore             q
Données fonge            q
Données habitats         q
Données particulières  q Préciser le groupe ou l’espèce  concerné :…………………………………..  ………………………………………………………………………………………………………….
Niveau de précision des données :
Taxons non protégé1 et/ou à valeur patrimoniale régionale faible2 et/ou non confidentiel3   q
Taxons  soumises à réglementation et/ou à valeur patrimoniale                                            q
(1) Par taxon protégé, on entend taxon relevant d’une protection réglementaire officielle régionale, nationale ou internationale ou pour la flore, faisant ou pouvant faire l’objet d’une réglementation sur la cueillette.
(2) La notion de valeur patrimoniale régionale d’un taxon prend en compte les critères de statuts d’indigénat, de raretés et de menaces, à différentes échelles (européenne, nationale, régionale)

F. PRECISION GEOGRAPHIQUE DES DONNEES DEMANDEES*	

Par ZNIEFF	q 
Par commune                                      q
Au niveau du périmètre d’étude	q 
Autre (préciser)                                   q
……………………………………………………………………………………………………………

* cocher les cases correspondantes
Groupe Ornithologique et Naturaliste du Nord (GONN)
23 rue Gosselet
59000 LILLE
Tél : 03.20.53.26.50
gon.5962@free.fr
	Conservatoire Botanique National de Bailleul (CBNBl)
Hameau de Haendries
59270 Bailleul
Tél : 03.28.49.00.83
a.desse@cbnbl.org	Société Mycologique du Nord de la France (SMNF)
Université de Lille 2
Faculté de Pharmacie
3 rue du Professeur Laguesse
B.P. 83
59006 LILLE cedex
Tél : 03.20.96.47.13

 La loi n° 78-17 du 6 j anvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux données nominatives portées dans ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour ces données auprès des services préfectoraux.	  Fait à 	
  le 	
  Signature du demandeur	

G. DECISION DU RESEAU SUR LA DEMANDE	
Les données et informations qui vous sont fournies dans le cadre du RAIN ne sont pas exhaustives et nécessitent une réactualisation et des inventaires complémentaires dans le cadre de votre expertise.